Juni 2005
Weltweit wurden über 150 Fälle von vCJD gezählt - die meisten davon in Großbritannien. Von weiteren Fällen wurde in Irland, Italien, Japan, Kanada und den USA berichtet.
Mit dem ersten Auftreten der Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (vCJD) im Jahr 1996, wurde immer wieder die Frage nach der Möglichkeit der Übertragung des Erregers durch Blut- oder Plasmaprodukte diskutiert. Nach bisherigen Theorien steht das Auftreten von vCJD ursächlich mit der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) im Zusammenhang.
Nahezu 100 Fälle wurden durch humanes Wachstumshormon verursacht, das aus Prion-kontaminierten Hypophysen hergestellt worden war. Etwa 100 Fälle sind auf neurochirurgische Manipulationen oder Dura-Transplantate zurückzuführen. Bei den infektiös-erworbenen Formen sind Inkubations-Zeiten zwischen wenigen Jahren und mehr als 4 Dekaden beobachtet worden.
Auf Befürchtungen, dass der Erreger durch Blutspenden übertragen werden könnte, wurde durch das Paul-Ehrlich-Institut frühzeitig reagiert, in dem zum Beispiel angeordnet wurde, dass Personen, die sich zwischen 1980 und 1996 kumulativ länger als 6 Monate im Vereinigten Königreich aufgehalten hatten, in Deutschland kein Blut mehr spenden dürfen. Eine weitere Sicherheitsmassnahme ist die seit Oktober 2001 angeordnete Leukozyten-Depletion von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentaten.
Aufgrund jahrzehntelanger Erfahrungen kann inzwischen davon ausgegangen werden, dass die klassische Form der CJD nicht durch Blut oder Blutprodukte übertragen werden kann. Aus diesem Grunde erfolgen international seit kurzem keine Chargen-Rückrufe mehr von Plasmapräparaten, falls einer der Spender in der Folge an der klassischen Form der CJD erkrankt. Unklar ist derzeit, ob vCJD durch Blut oder Blutprodukte übertragen werden kann.
Bisherige Untersuchungen in verschiedenen Tiermodellen weisen bereits zwar darauf hin, dass geringe Mengen der BSE-Prionen im Blut vorkommen können, sind jedoch insgesamt nicht schlüssig. Im Vereinigten Königreich wurde ein intensiven Kontrollsystem aufgebaut, um frühzeitig Hinweise auf mögliche vCJD-Übertragungen zu erfassen. So wurde kürzlich 2 ältere Patienten mit vCJD identifiziert, die Erythrozyten-Konzentrate von Spendern erhalten hatten, die später an vCJD verstorben waren.
Auch die beiden Empfänger der Blutprodukte sind inzwischen verstorben. (The Lancet 363:417-421 (2004); The Lancet 364:527-529 (2004). Damit mehren sich die Hinweise, dass vCJD nicht nur über die Nahrungsmittelkette, sondern möglicherweise auch durch Blut übertragen werden könnte. Diese beiden Fälle haben inzwischen dazu geführt, dass ca. 4000 Patienten, die meisten davon Patienten mit Hämophilie A, im Vereinigten Königreich angeschrieben und auf ein erhöhtes Risiko der vCJD durch Blutprodukte hingewiesen wurden (British Medical Journal, 25.09.2004). Diese Patienten hatten Plasmaprodukte erhalten, für deren Herstellung Plasma von Spendern eingesetzt worden war, die nach der Spende an vCJD erkrankt und verstorben waren.
Die Reaktion der deutschen Behörden auf diese neuen Erkenntnisse bleibt jetzt abzuwarten. Vermutet werden, dass eine Anordnung erlassen werden wird, die Personen, die nach 1980 selbst eine Blutspende erhalten haben, zukünftig vom Spenden ausgeschlossen werden. Nach Schätzungen wurde diese Regelung etwa 4 % der Blutspender betreffen.
Zwischen der klassischen Form und der Variante der CJD bestehen eine Reihe von Unterschieden. Während der Altersgipfel bei der sporadischen Form der CJD um die 60 Jahre liegt, ist der Todeszeitpunkt von Patienten mit vCJD, ausgegehend von den Befunden aus dem Vereinigten Königreich, zwischen 20 bis 40 Jahren. Für die Frühdiagnostik ist wichtig, dass die ersten Krankheitssymptome bei vCJD unspezifische, psychiatrische Beschwerden sind, wohingegen bei der sporadischen Form der CJD neurologische Symptome im Vordergrund stehen.
Daher wurde die Erkrankung bei den ersten vCJD-Patienten im Vereinigten Königreich zunächst als psychiatrische Störung eingeordnet. Erst mit weiteren Auftreten von neurologischen Symptomen wurde die eigentliche Erkrankung erkannt. Zu Beginn der Erkrankung fallen persistierende psychiatrische Symptome auf. Dabei handelt es sich meist um unspezifische depressive Beschwerden, Ängste, Wahnvorstellungen, Apathie und sozialen Rückzug. Auch kommt es zu kognitiven Beeinträchtigungen. In der Folge treten anhaltende Gliederschmerzen, Parästhesien oder Dysästhesien sowie gelegentlich Dysarthrie, Dysgeusie oder ophthalmologische Symptome wie Verschwommensehen und die Wahrnehmung von Doppelbildern hinzu.
Nach bisherigen Beobachtungen treten die ersten neurologischen Symptome 6 bis 8 Monate nach dem Beginn der psychiatrischen Phase der Erkrankung auf. Mit Variationen des initialen Krankheitsverlaufs ist jedoch zu rechnen. Mit dem Einsetzen der neurologischen Symptome kommt es zur Ataxie, unwillkürlichen Bewegungen (wie z. B. Myoklonien), Chorea-ähnlichen Bewegungen und dystonen Störungen, Gangunsicherheit und Fallneigung.
Im Endstadium der vCJD ähnelt das Krankheitsbild dem der sporadischen CJD mit einer progredienten Abnahme der kognitiven Funktionen, was schließlich in einen Zustand völliger Hilflosigkeit und oftmals in einen akinetischen Mutismus übergeht. Eine Auswertung der bisherigen Krankheitsverläufe geht von einer Zeitspanne zwischen Erkrankungsbeginn und Tod von durchschnittlich 14 Monate aus.
In Deutschland besteht nach dem Infektionsschutzgesetz §6, Abs. 1, Zi. 1d, für den Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie den Tod eine Meldepflicht für humane spongiforme Enzephalopathien (ausser familiär-hereditäre Formen).
2005
Über die Ursachen, die zum Auftreten von BSE führten,
gibt es mehrere Theorien. Erklärt wird dies durch einen extrinsischen
Ursprung, d. h. eine Übertragung durch eine andere Tierspezies
(Schaf, Wildtiere) oder den Menschen, oder eine intrinsische Ursache,
z. B. eine spontane Mutation.
Eine neue, aufsehenerregende Untersuchung, die
jetzt im renommierten Wissenschaftsjournal "The Lancet" publiziert
wurde, diskutiert die Möglichkeit, dass das Auftreten von BSE
durch menschliche Leichenteile oder Gewebe verursacht worden sein
könnte. Hintergrund ist die Tatsache, dass Tiermehl, das in den
1960er und 1970er Jahren in Südostasien hergestellt wurde, menschliche
Knochen und Weichteile von Leichen enthielt. Es kann nicht ausgeschlossen
werden, dass auf diesem Wege Gewebsmaterial von Menschen, die
an einer transmissiblen spongiformen Enzephalopathie, dass heisst
einer Creutzfeldt-Jakob-artigen Erkrankungen, verstorben waren,
in das Tierfutter gelangt ist.
Dass es sich bei den Funden von menschlichen Knochen
im Tiermehl um keinen Sonderfall handelt, belegen Berichte aus
dem Jahr 1996, wonach auch in der Schweiz humane Plazentae aus
Kliniken an Hersteller von Tiermehl geliefert worden waren. Dort
wurden die humanen Gewebe mit toten Haustieren gemischt und zu
Tierfutter verarbeitet. Hierüber wurde bereits in der Zeitschrift
"New Scientist" berichtet. Die Behörden aus Zürich bestätigten,
dass ca. 820 kg von humanen Plazentae zwischen 1995 bis 1996 zu
Tierfutter verarbeitet worden waren.
Ob diese Praxis auch in anderen Ländern bis zum
Auftreten von BSE üblich war, ist nicht bekannt und lässt sich
nur daher nur vermuten. Unternehmen aus dem Vereinigten Königreich
importierten in den 1960er und 1970er Jahren mehrere 100.000 Tonnen
an Knochen, Knochenmehl und Gewebsteilen für die Herstellung von
Tiermehl und Tierfutter. Über 50% kamen dabei aus Bangladesh,
Indien und Pakistan, wo das Sammeln von Knochen in ländlichen
Gebieten oder entlang der Flüsse seit langem eine Tradition darstellt.
Im Hinduismus werden Tote in Flüssen bestattet. Oftmals erfolgt
jedoch in Ermangelung von genügend Brennmaterial keine ausreichende
Verbrennung der Toten vor der Wasserbestattung, so dass die Leichen
in die Flüsse gelangen und dort verwesen. Statistisch versterben
in Indien jährlich etwa 120 Menschen an der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung.
Die hier vorgestellte Hypothese sieht als Ursache
für das Auftreten von BSE daher den Menschen. Die Forscher postulieren,
dass Gewebe oder Knochen eines Patienten, der an einer transmissiblen
Enzephalopathie (Prionenkrankheit) verstorben war, auf oralem
Weg über kontaminiertes Tiermehl oder -futter vom Indischen Subkontinent
in die Rinderpopulation in das Vereinigte Königreich gelangt ist
und so die BSE-Epidemie ausgelöst hat. Unabhängig davon, ob die
neue Hypothese wirklich zutreffend ist, wird hier eine ungewöhnliche
Form des Umgangs mit menschlichen Überresten deutlich, die letztlich
auch als eine Form eines indirekten Kannibalismus interpretiert
werden könnte.
Die pessimistischen Vorhersagen über eine starke Zunahme von Erkrankungsfällen
an der Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK) im Gefolge
der Epidemie mit der bovinen spongiformen Enzephalopathie sind
zwar nicht eingetroffen, jedoch werden kontinuierlich Fälle aus
verschiedenen Ländern gemeldet.
Die exakte Inkubationszeit ist derzeit weiterhin
unklar. Ausgehend von einer Infektionshäufung im Vereinigten Königreich
geht man derzeit von einer Inkubationszeit bei nahrungsmittelsassoziierter
vCJK von 13 Jahren und bei auf dem Blutweg übertragenen von 6,5
Jahren aus. Die Unterschiede hinsichtlich der Inkubationszeiten
erklären sich durch eine direkte Übertragung der Prionen in die
Blutbahn oder aber einer Adaptation des Erregers an den Menschen,
wodurch die Speziesbarriere nicht mehr durchbrochen werden muss.
Am 12.01.2005 sowie 10.06.2005 informiert das Paul-Ehrlich-Institut
(PEI) die Ärzte und Apotheker über einem Chargenrückruf zweier
Gerinnungspräparate "Haemate HS/P 1000" der Fa. ZBL Behring (ehemals
Centeon) sowie Faktor IX SDN Biotest 1000 IE der Fa. Biotest wegen
einer nicht auszuschließenden Kontamination mit Prionen. Im ersten
Fall (ZBL Behring) war im Jahr 1996 Plasma einer französischen
Spenderin, die später an der Variante der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung
(vCJK) erkrankt war, in einen Plasmapool gelangt, der für die
Herstellung eines plasmatischen Faktor VIII-Präparates verwendet
worden war.
Beim zweiten Fall wurde in einer Jahr 2004 freigegebenen
Charge eines plasmatischen Faktor IX-Präparates eine Plasmaspende
eines an vCJK erkrankten französischen Spenders bei der Herstellung
verwendet. Im ersten Fall waren von der möglicherweise kontaminierten
Produktionscharge in Deutschland bereits 1.269 Packungseinheiten
angewendet worden; im zweiten Fall wurden bis zum Chargerückruf
bereits 430 Packungen verbraucht.
Für beide Fälle wurde vom PEI eine Risikokalkulation
für die Empfänger dieser möglicherweise mit Prionen kontaminierten
Plasmapräparate vorgenommen. Dabei wurde die Menge des verwendeten
Plasmas des Spenders, die Größe des Plasmapools, in den die Einzelspende
eingegangen war, die Menge an Plasma, das für eine Einzeldosis
verarbeitet wurde, eine auf tierexperimentellen Daten basierende
angenommene Erregerkonzentration sowie die experimentell untersuchte
Kapazität für die Entfernung von Prionen bei den Reinigungsschritten
für Faktor VIII bzw. Faktor IX-Präparat im Herstellungsverfahren.
Ausgehend von diesen Variablen errechnet sich ein Restrisiko von
4,1 x 10-4 IE50proPackung bis 4,1 x 10-5 IE50proPackung für die
betroffene Charge von Haemate HS/P 1000 sowie 3,31 x 10-6 IE50proPackung
für Faktor IX SDN Biotest 1000 IE.
Nach der Beurteilung des PEI ist das Risiko einer
Infektion auch für Patienten, die mehrere Packungen der möglicherweise
kontaminierten Chargen erhalten hatten, gering. Ausgehend von
einem Positionspapier des bei der Europäischen Arzneimittelagentur
angesiedelten Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) vom Juni
2004 stellt das PEI fest, dass auch bei der Verwendung des französischen
Plasmas ein ausreichender Sicherheitsabstand gegenüber einer Infektion
mit Prionen besteht.
In Ermangelung von diagnostischen Testsystemen,
durch die eine vCJK-Infektion schon bei asymptomatisch Infizierten
nachgewiesen werden kann, wird die Zeit zeigen, ob es nach der
BSE-Epidemie, nun zu einer Zunahme von parenteral übertragenen
Fällen von vCJK kommt.
März 2008
Weltweit werden etwa 200 Fälle von vCJD gezählt
- die meisten davon in Großbritannien. Von weiteren Fällen wurde
in Irland, Italien, Spanien, Hongkong, Japan, Kanada und den USA
berichtet.
Februar 2011
Dr. Anne Balkeme-Buschmann aus dem Friedrich-Loeffler-Institut in Greifswald beschreibt die Maßnahmen zur Bekämpfung der Tierseuche BSE als sehr erfolgreich. Die BSE-Fälle sind in der gesamten Europäischen Union deutlich zurückgegangen. Nachdem in Deutschland in den Jahren 2008 und 2009 noch jeweils zwei Fälle diagnostiziert wurden, hat man im Jahr 2010 erstmals seit Beginn der aktiven BSE-Überwachung keinen Fall mehr festgestellt.“ Dr. Matthias Greiner vom Bundesinstitut für Risikobewertung betont, dass es, trotz der guten Entwicklung, keine Entwarnung für BSE gebe.
Autoren: Andreas Frädrich, ab 2005: Prof. Dr.
Tino F. Schwarz, Facharzt für Labormedizin, Medizinische
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Würzburg
Letzte Korrektur Oktober 2009: Dr. Andreas Nitsche Robert Koch-Institut,
Zentrum für Biologische Sicherheit
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